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Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz (PflVG)

Nach dem Willen des Gesetzgebers soll die Pflegeversicherung eine spürbare finanzielle Unterstützung bei der Pflege von hilfsbedürftigen Personen sein, die sie bisher so nicht hatten.

Die Pflegeversicherung kennt ab 01.04.1995 verschiedene Leistungsansprüche.

Zu erwähnen sind hier auch die Leistungen für Pflegepersonen (zur sozialen Sicherung, aber auch Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen).

Von besonderer Bedeutung sind aber

  • a) die Pflegesachleistung
  • b) das Pflegegeld und
  • c) die Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson.

Pflegebedürftige, die in ihrem Haushalt, in den sie aufgenommen sind, gepflegt werden, erhalten Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Sie wird durch geeignete Pflegekräfte durchgeführt und von den Pflegekassen bis zu bestimmten Höchstbeträgen übernommen. Die Höchstbeträge sind den Pflegestufen zugeordnet.

Zu unterscheiden sind

  • Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftige)
  • Pflegestufe II (Schwerplegebedürftige)
  • Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige)

Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Einteilung in Pflegestufen ist Sache des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. Einzelheiten werden durch Rechtsverordnung und durch Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen bestimmt.

Gem. § 36 SGB XI wird der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe je Kalendermonat höchstens bis zu einem Gesamtwert von 384,– € (Pflegestufe I), bzw. 921,– € (Pflegestufe II), bzw. 1432,– € (Pflegestufe III) gewährt. Schwerstpflegebedürftigen (Pflegestufe III) kann zur Vermeidung von Härtefällen eine Leistung bis zu 1918,– € monatlich gewährt werden.

Beschaft sich der Pflegebedürftige die häusliche Pflegehilfe selbst, wird sie beispielsweise durch Verwandte oder Angehörige durchgeführt, erhält er zur Finanzierung dieser Pflegehilfe ein Pflegegeld.

Dies beträgt je Kalendermonat:

  • a) bei Pflegestufe I = 205,– €
  • b) bei Pflegestufe II = 410,– €
  • c) bei Pflegestufe III = 665,– €

Die Pflegesachleistung und das Pflegegeld können auch miteinander kombiniert werden.

Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen in der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten für eine Ersatzpflegekraft für längstens 4 Wochen je Kalenderjahr. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 12 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Aufwendungen der Pflegekassen dürfen im Einzelfall 1.432 € im Kalenderjahr nicht überschreiten.

Bei vollstationärer Pflege übernehmen die Pflegekassen ab 01.07.1996 die pflegebedingten Kosten bis zu 1.432,– € monatlich. Für Schwerstpflegebedürftige stehen zur Vermeidung von Härtefällen bis zu 1.688,– € monatlich zur Verfügung. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung hat der Pflegebedürftige – wie bei der häuslichen Pflege auch – selbst zu tragen. Zum Schutz der Pflegebedürftigen werden die Pflegekassen neben den pflegebedingten Aufwendungen auch den vom Pflegebedürftigen zu tragenden Anteil mit den Pflegeeinrichtungen aushandeln und so überhöhten Pflegesätzen entgegenzuwirken.

Für die Vergütung der stationären Pflegeleistungen sieht das PflegeVG bestimmte Bemessungsgrundsätze vor.

Soweit der vereinbarte Pflegesatz die leistungsrechtlichen Obergrenzen der Pflegekassen übersteigt, ist das Pflegeheim befugt, den überschießenden Teil dem Pflegebedürftigen selbst oder ggf. dem zuständigen Sozialhilfeempfänger in Rechnung zu stellen, wenn nach dem BSHG ein Leistungsanspruch besteht. Denn kein Pflegeheim kann gezwungen werden, seine Leistungen unterhalb seiner „Gestehungskosten“ anzubieten.

Die Finanzierung der Investitionskosten (Herstellungs-, Anschaffungs- und Instandhaltungskosten) obliegt den Ländern. Die geförderte Einrichtung darf die Kosten, die dem Investitionsbereich zuzuordnen sind, weder in der Pflegevergütung noch in den Entgelten für Unterkunft und Verpflegung berücksichtigen. Näheres zur Abgrenzung der allgemeinen Pflegeleistung und den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie deren Abgrenzung von den Investitionsaufwendungen wird durch Rechtsverordnung der Bundesregierung geregelt.

Für das Land Nordrhein-Westfalen bedeutet das in der Umsetzung: Den Heimbewohnern, die nicht in der Lage sind, die Aufwendungen des Einrichtungsträgers für Investitionen des genutzten Heimplatzes teilweise oder ganz zu tragen, und für die ansonsten ergänzende Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz oder der Kriegsopferfürsorge erforderlich wären, wird Pflegewohngeld gewährt.

Damit gibt es bei der stationären Pflege zwei vorrangige Kostenträger:

Im Bereich der Betriebskosten

  • für die pflegebedingten Aufwendungen die Pflegekasse bis zu den gesetzlichen Leistungsgrenzen, daüber hinaus der Pflegebedürftige
  • für die sogenannten Hotelkosten der Pflegebedürftige.

Leistungen nach der sozialen Pflegeversicherung

Pflegestufen Häusliche Pflege Vollstätionäre Pflege
Sachleistungen monatlich Geldleistungen monatlich Aufwendungen monatlich

Pflegestufe I
erheblich pflegebedürftig
384 € 205 € 1.023 €
Pflegestufe II
schwer-pflegebedürftig
921 € 410 € 1.279 €
Pflegestufe III
schwerst-pflegebedürftig
1.432 € 665 € 1.432 €
in besonderen Härtefällen 1.918 € 1.688 €

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